sexta-feira, 6 de janeiro de 2012

Entrevista da Folha: Pesquisas que fundamentam procedimentos médicos não são confiáveis


Você acredita em tudo o que os médicos falam? Sabe como eles tiram as conclusões que os orientam na prática clínica? Conhece, ao menos, como são feitas as pesquisas que fundamentam as conclusões que orientam os médicos na prática clínica? A não ser que você seja um desses obstinados pesquisadores que ficam todo o tempo correndo atrás do por que das coisas, acredito que você não conhece nem sabe muito sobre esse assunto.


Eu, por exemplo, desde pequeno acompanho como espectador a evolução das prescrições médicas. Por exemplo, há mais ou menos 40 anos, ouvi inúmeras vezes que deveria comer a gordura da carne, pois era nutritiva e me fortaleceria. Passou pouco tempo e qualquer tipo de gordura passou a ser proibida, sob o pretexto de que entupiria as veias, provocaria enfarto e outros problemas semelhantes. Há dois ou três anos, soube que havia sido lançado um livro especificamente sobre esse assunto e que aconselhava, novamente, a que comêssemos gordura, mas apenas a animal, jamais a vegetal. Daqui a mais alguns anos, torna-se a banir a gordura animal e enuncia-se um fabuloso predicado da margarina para o benefício da saúde. Quem sabe?


É uma gangorra de prescrições que deixa todo mundo louco. A impressão que se tem é que os médicos atendem a si próprios, ou a entidades abstratas, como a nosologia. Tratar um doente cardíaco é completamente diferente de tratar uma cardiopatia. Talvez você não saiba do que estou falando, mas um médico com certeza sabe. Ou deveria.


A Folha de São Paulo publicou entrevista, ontem, dia 4 de janeiro de 2012, sobre o assunto. Vale dar uma olhada e, por isso, reproduzo o texto.

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Medicina baseia suas condutas em pesquisas com método falho


Folha de São Paulo


O vaivém das pesquisas médicas irrita muita gente. Um dia, é proibido comer ovo. No outro, ovo faz bem. Mas os problemas inerentes ao uso dos estudos estatísticos na medicina vão muito além disso.


Remédios um dia vistos como uma evolução são tirados do mercado depois que os pacientes começam a sofrer efeitos colaterais graves. Foi o caso do anti-inflamatório rofecoxibe, o Vioxx, vetado após causar mortes. Como é que as pesquisas realizadas para aprovar a venda da droga não captaram esse efeito?
O paciente chega com uma densitometria óssea indicando osteoporose, o médico receita uma droga e a pessoa, depois, refaz o exame. Aí o médico diz: "Sua densitometria melhorou, sua osteoporose está indo bem." Mas a osteoporose está indo bem no exame, essa é uma variável centrada no médico
É esse tipo de pergunta que o médico reumatologista Marcelo Derbli Schafranski, 36, tenta responder no livro "Medicina - Fragilidades de um Modelo Ainda Imperfeito" (Ed. Schoba, R$ 50).


Ele falou à Folha, por telefone, de Ponta Grossa (PR).


Folha - Por que as pesquisas se contradizem tanto?


Marcelo Schafranski - O grande problema é o modo como chegamos às conclusões. Por exemplo, como vamos saber se sal ou ovos fazem bem ou mal à saúde? O ideal seria fazer uma pesquisa com uma população enorme de gêmeos, no mesmo ambiente, parte recebendo sal ou ovo e parte não. Mas nunca vamos conseguir isso.


Baseamos nossas conclusões em estudos falhos. A maioria das pesquisas que aborda esse tipo de fator de risco é de coorte, em que se observa uma população, ou de caso-controle, em que se parte do fim [da pessoa já doente] para o começo. Estudos mais precisos, em que as pessoas são separadas em grupos e recebem uma intervenção (comer ou não ovo, por exemplo) são caros e, em geral, feitos por laboratórios para testar drogas e ter lucro. Ninguém gastaria dinheiro para fazer isso com ovo.


Quais são os principais problemas conceituais que aparecem nas pesquisas?


São questões que fazem a pesquisa começar errado já na origem. Uma delas é o chamado "p", a probabilidade de a hipótese estar certa ou errada. Para um estudo ser aceito, o estabelecido é que a probabilidade de a hipótese provada estar errada deve ser menor do que 5%. Mas de onde vem esse valor? Isso não está escrito em lugar nenhum. A medicina baseada em evidências, na verdade, mistura duas teorias estatísticas diferentes. Outro problema é o número de hipóteses. O ideal é ter só uma. Um estudo publicado no Canadá em 2006 cruzou causas de internação e dados demográficos, até signo. Descobriram que pessoas de Touro têm mais doença diverticular do cólon. O que isso significa? Nada. Quanto mais comparações, maior é o risco de descobrirmos coisas que não têm nada a ver. 
Se um psiquiatra começa a ir a muitos congressos sobre depressão, a receber visitas de representantes de laboratórios com remédios para depressão, a ler artigos sobre isso, a tendência é que ele diagnostique mais depressão. O paciente que recebe essas informações também pode começar a se enquadrar nos sintomas 
O sr. critica estudos sobre remédios que medem só se eles melhoram resultados de exames em vez de se reduzem mortalidade. Isso leva a condutas erradas?


Isso é feito para economizar e ter respostas rápidas. Temos remédios contra hipertensão no mercado que não provaram se reduzem mortalidade ou ocorrência de derrame. Eles controlam a hipertensão, ótimo. Mas e se depois a droga começa a matar os consumidores por intoxicação? Se o estudo tivesse analisado a mortalidade, não aconteceria isso.


O sr. diz que isso acaba levando a uma medicina centrada no médico em vez de no paciente. Como é isso?


O exemplo clássico é a osteoporose. O paciente chega com uma densitometria óssea indicando osteoporose, o médico receita uma droga e a pessoa, depois, refaz o exame. Aí o médico diz: "Sua densitometria melhorou, sua osteoporose está indo bem." Mas a osteoporose está indo bem no exame, essa é uma variável centrada no médico. O que importa para o paciente é quebrar ou não um osso. Isso não depende só do resultado do exame, mas de outros fatores, como iluminação do ambiente, se ele está enxergando bem etc.


O sr. diz que a publicidade excessiva para certas doenças, como a criação de dias temáticos, pode causar um viés nos diagnósticos. Por quê?


Se um psiquiatra começa a ir a muitos congressos sobre depressão, a receber visitas de representantes de laboratórios com remédios para depressão, a ler artigos sobre isso, a tendência é que ele diagnostique mais depressão. O paciente que recebe essas informações também pode começar a se enquadrar nos sintomas.


Outra questão são as campanhas com exames de rastreamento. Num rastreamento de diabetes, você vai achar pré-diabéticos. Mas pré-diabetes aumenta mortalidade? Não está provado que isso realmente acontece. Muitos desses pacientes limítrofes vão acabar tomando remédios sem que haja evidências de que isso vai ajudá-los.


O que poderia ser feito para combater os vieses da medicina baseada em evidências?


Estudos populacionais independentes, que são caros e só podem ser feitos pelo governo. Em vez de pegar mil pessoas que usam um medicamento, seria possível pegar o país todo, para saber, por exemplo, se certa droga reduz a mortalidade.


Defendo também que os estudos venham com os dados básicos, sem os cálculos estatísticos mais complexos. Quem está lendo que faça os cálculos que julgar necessário. O problema é que os estudos ficariam sem conclusão, ficaria a cargo do leitor, do médico, que teria de saber estatística para interpretar isso. É mais fácil ler o resumo da pesquisa e acreditar nele.

http://www1.folha.uol.com.br/equilibrioesaude/1029281-medicina-baseia-suas-condutas-em-pesquisas-com-metodo-falho.shtml

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